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強直性脊椎炎の医療費助成

強直性脊椎炎は、「難病の患者に対する医療等に関する法律」により定められた、
指定難病のひとつです。治療にあたり、患者さんの経済的負担を減らすための
医療費助成制度が設けられています。

難病の患者に対する医療等の法律とは

持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律として成立した、
難病の患者に対する医療費助成に関する法律。
難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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指定難病とは

患者数が一定数を超えず、しかも客観的な診断基準が揃っている(さらに重症度分類で一定程度異以上である)難病。
難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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医療費の助成制度について

強直性脊椎炎の患者さんが使える医療費助成制度には、
1.高額療養費制度 
2. 難病医療費助成制度 
があります。

出典:難病情報センター
https://www.nanbyou.or.jp/entry/4848 (2022年10月25日確認)
https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460 (2022年10月25日確認)

1. 高額療養費制度

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※1)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※1:入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

2. 難病医療費助成制度

原則として「指定難病」と診断され、「重症度分類等」に照らして病状の程度が一定程度以上(※2)の場合、 「難病法」による医療費助成の対象となる制度です。
重症例基準には当てはまらないが高額な医療費を支払っている方も、難病医療費助成の対象になる場合があります。

指定難病とは

患者数が一定数を超えず、しかも客観的な診断基準が揃っている(さらに重症度分類で一定程度異以上である)難病。
難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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図:本来の自己負担額から「1.高度医療費による支給額」と「2.難病医療費による支給額」を差し引いた

難病医療費助成を受けるために〜患者さんの自己負担額〜

強直性脊椎炎の患者さんの自己負担額及び自己負担額の上限は、階層区分(年収)と重症度によって異なります。
強直性脊椎炎には重症例基準があります。重症例基準には当てはまらないが高額な医療費を支払っている方、および、重症例基準に 当てはまる方は、難病医療費助成の対象になります。※強直性脊椎炎の重症度は医師が判定します。詳細は医師にご相談ください。

階層区分(年収)の違いによる
自己負担上限額(月額)

・年収の違いにより、自己負担上限額は6段階に分かれます。
・入院時の食費は、原則、全額自己負担の場合と、
2分の1自己負担の場合があります。

医療費自己負担の月額限度額表
階層区分 階層区分の基準
()内の数字は
夫婦2人の場合における年収の目安
患者負担割合:2割
自己負担限度額(外来+入院)
原則
一般 高額かつ長期
(※1)

高度かつ長期とは

高額な医療が長期的に継続する患者については、一般所得・上位所得について、軽減された負担上限額が設定されています。
対象となるのは、指定難病についての特定医療の月ごとの医療費総額が5万円を超える月が、申請日の月以前12月で既に6回以上ある患者です。
例えば、医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上ある場合が該当します。

難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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人口呼吸器等
装着時
生活保護 0 0 0
低所得T 市町村民税
非課税
(世帯)
本人年収
〜80万円
2.500 2.500 1.000
低所得U 本人年収
80万円超〜
5.000 5.000
一般所得T 市町村民税
課税以上7.1万円未満

(約160万円〜約370万円)
10.000 5.000
一般所得U 市町村民税
7.1万円以上25.1万円未満

(約370万円〜約810万円)
20.000 10.000
上位所得 市町村民税
25.1万円以上

(約810万円〜)
20.000 10.000
入院時の食事 全額自己負担

(2022年10月25日時点)

※1「高額かつ長期」とは、月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上。
(例えば医療保険の自己負担割合が2割の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上)

重症例基準

・強直性脊椎炎の診断に関する厚生労働省が定めている基準を満たしていることが前提となります。
・診断基準にて、強直性脊椎炎の確定診断を受け、下記のうち、1つ以上を認める場合、重症例基準を満たし、医療費助成の対象となります。

  • BASDAIスコアが4点以上かつ血中CRPが1.5r/dL以上
  • BASMIスコアが 5 点以上
  • 脊椎X線上、連続する2椎間以上に強直(bamboo spine)が認められる
  • 薬物治療が無効の高度な破壊や変形を伴う
    末梢関節炎がある
  • 局所治療抵抗性・反復性もしくは視力障害を伴う
    急性前部ぶどう膜炎がある

重症例基準に該当しない【軽症高額該当】について

症状の程度が疾病ごとの重症例基準等に該当しない軽症者でも高額な医療を継続することが必要な人は、医療費助成の対象となります。

軽症高額該当とは

症状の程度が疾病ごとの重症度分類等に該当しない軽症者でも、高額な医療を継続することが必要な人は、医療費助成の対象となります。
「高額な医療を継続することが必要」とは、医療費総額が33,330円を超える月が支給認定申請月以前の12月以内(※)に3回以上ある場合をいいます。
例えば、医療保険3割負担の場合、医療費の自己負担がおよそ1万円となる月が年3回以上ある場合が該当します。
※ @申請月から起算して12月前の月、または A指定難病を発症したと難病指定医が認めた月 を比較して、いずれか後の月から申請日までの期間が対象です。
なお、「33,330円」には入院時食事(生活)療養の標準負担額は含みません。

難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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重症例基準に該当しない【軽症高額該当】について

軽症高額該当とは

症状の程度が疾病ごとの重症度分類等に該当しない軽症者でも、高額な医療を継続することが必要な人は、医療費助成の対象となります。
「高額な医療を継続することが必要」とは、医療費総額が33,330円を超える月が支給認定申請月以前の12月以内(※)に3回以上ある場合をいいます。
例えば、医療保険3割負担の場合、医療費の自己負担がおよそ1万円となる月が年3回以上ある場合が該当します。
※ @申請月から起算して12月前の月、または A指定難病を発症したと難病指定医が認めた月 を比較して、いずれか後の月から申請日までの期間が対象です。
なお、「33,330円」には入院時食事(生活)療養の標準負担額は含みません。

難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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症状の程度が疾病ごとの重症例基準等に該当しない軽症者でも、高額な医療を継続することが必要な人は、医療費助成の対象となります。
(重症例基準には当てはまらないが高額な医療費を支払っている方も、難病医療費助成の対象になる場合があります。)
強直性脊椎炎による医療費総額が、33,330円(自己負担額3割の場合は、自己負担がおよそ1万円)を超える月が、12カ月の間に3回以上ある場合は、「軽症高額」として「難病医療費助成制度」の対象になります。

重症例基準に当てはまらないが、高額な医療費を支払っている方

強直性脊椎炎による医療費自己負担額1万円以上(自己負担額3割の患者さんの場合)

難病医療費の支給月

重症例基準に当てはまらないが、高額な医療費を支払っている方に当てはまる図

重症例基準に当てはまる方

難病医療費の支給月

重症例基準に当てはまる方に当てはまる図

難病医療費助成を受けるために〜申請方法〜

難病医療費助成を受けるステップは以下の通りです。

  • 1病院で、確定診断を受ける。
  • 2保健所で、申請書、診断書をもらう。
  • 3病院で、診断書に記入してもらう。
  • 4市区町村役場で、申請に必要な書類を
    そろえる。
  • 5保健所で、申請書類を提出する。
  • 6都道府県の難病審査会にて、審査。
  • 7結果通知。

強直性脊椎炎の診断から認定まで

1病院で

病院(指定医療機関)で
難病指定医により、
強直性脊椎炎の確定診断を受けます。

指定医療機関とは

都道府県・指定都市から指定を受けた病院・診療所、薬局、訪問看護ステーションのこと。

難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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難病指定医とは

指定難病の制度では、都道府県・指定都市から指定を受けた指定医に限り、特定医療費支給認定の申請に必要な診断書を作成することができます。指定医には、新規申請及び更新申請に必要な診断書の作成ができる「難病指定医」と、更新申請に必要な書類のみ作成できる「協力難病指定医」の2種類があります。

難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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※お住まいの都道府県ホームページで指定医療機関の検索が可能です。

2病院で

@の診断を受けたら、最寄りの保健所で下記をもらいます。

・医療受給者証交付申請書
・臨床調査個人票(診断書)

※お住まいの都道府県ホームページでダウンロードも可能です。

3保健所で

診察を受けている病院(指定医療機関)の
難病指定医に保健所でもらった
「臨床調査個人票(診断書)」へ
記入をしてもらいます。

難病指定医とは

都道府県・指定都市から指定を受けた病院・診療所、薬局、訪問看護ステーションでのこと。

難病情報センターのウエブサイト(https://www.nanbyou.or.jp/ 2022年10月25日確認)より作成

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4市区町村役場・勤務先で

申請に必要な書類を揃えます。

・課税状況を確認できる書類
(市町村民税(非)課税証明書・所得証明書など) ※市区町村役場・勤務先で

・健康保険証のコピー
・住民票

※市区町村役場・勤務先で

5保健所で

申請書類を提出します。

・医療受給者証交付申請書
・臨床調査個人票(診断書)
・課税状況を確認できる書類

・住民票
・健康保険証のコピー

軽症高額に該当する方は、上記に加え次の書類も提出。

・医療費申告書(3ヶ月分)
・領収書等(かかった医療費が確認できるもの)

6都道府県の
難病認定審査会にて審査。

申請から受給者証が交付されるまでは、
3ヶ月程度かかります。

承認された場合、申請をした日からが受給対象と
なりますので受給者証交付までの間の医療費の
領収書は大切に保管してください。

7結果→承認された場合は、医療受給者証が届きます。

※非承認の場合は、通知書が届きます。

本助成制度は、強直性脊椎炎にともなう
治療を受けた場合に限り、医療費の
助成を受けることができます。

※年1回の更新が必要です。

医療受給者証の有効期限は1年です。難病指定医、協力難病指定医のいずれかに
臨床調査個人票(診断書)に記入をしてもらい、更新の手続きを行ってください。